(число) (месяц (прописью)) (год)
В  
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета
юридического лица по месту нахождения
обособленного подразделения
Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо  
(Полное наименование юридического лица)

Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	
в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации по месту нахождения обособленного подразделения  
(Наименование обособленного подразделения)

Адрес места нахождения обособленного подразделения:
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	
регистрационный номер страхователя  

ИНН		КПП		
в связи с  

(указание на основание снятия с регистрационного учета: ликвидация обособленного подразделения/закрытие страхователем – юридическим лицом счета в банке (иной кредитной организации), открытого для совершения операций обособленным подразделением/прекращение полномочий обособленного подразделения по ведению отдельного баланса или начислению выплат и иных вознаграждений в пользу физических лиц)
Прошу		вручить/		направить (нужное отметить) копию решения о снятии	
с регистрационного учета.
Руководитель				
	(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество)	
М.П. (при наличии)